O juízo também condenou o plano de saúde ao pagamento de R＄ 8 mil em danos morais por abusividade na recusa de cobertura
O fato de um procedimento, necessário para a manutenção da vida do paciente, não se encontrar previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) não é suficiente para afastar sua obrigação de custeá-lo por parte do plano de saúde, desde que haja expressa indicação médica. Assim decidiu a 2ª Vara Cível da Comarca de Espírito Santo do Pinhal (SP), no caso de uma criança que sofre de paralisia cerebral e epilepsia.
Atualmente, para que consiga sobreviver, a jovem necessita de terapias a serem realizadas em sua residência, como, por exemplo, fisioterapia respiratória, fonoterapia, fisioterapia neuromotora intensiva e terapia ocupacional com integração sensorial, devido ao uso de oxigênio e internação prolongada.
O processo se iniciou após o plano de saúde, contratado pela família da criança, se recusar a prestar os atendimentos domiciliares, sob o fundamento de que ela estaria apta a ir até a clínica realizar todas as terapias. Além disso, a prestadora de serviços negou a manutenção dos médicos que acompanham a criança desde sua internação hospitalar, alegando que estavam fora da rede credenciada.
Em sua defesa, o plano de saúde alegou que foram respeitados os limites da cobertura contratual, que foi disponibilizado o atendimento através de profissionais credenciados na rede do plano de saúde, que as terapias pretendidas não estão contempladas no rol da ANS e que o atendimento domiciliar não tem aparo legal ou contratual.
O juiz Alexandre Augusto Bettencourt Pitorri pontuou que o fato dos procedimentos referidos não se encontrarem previstos no rol da ANS não é suficiente para afastar a obrigação do plano de saúde de custeá-los, desde que haja expressa indicação médica. Isso porque o rol da ANS prevê somente as coberturas mínimas obrigatórias, funcionando apenas como orientação para as prestadoras de serviços de saúde.
“Ressalto que cabe ao médico a prescrição aos seus pacientes de exames, tratamentos, procedimentos e medicamentos essenciais para o restabelecimento de sua saúde, levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica. Em consequência, devem as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência Nacional de Saúde”, afirma.
Baseado na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo e em larga jurisprudência, o juízo reforçou que cabe ao plano de saúde fornecer ao beneficiário o tratamento mais avançado, para controle da doença, e que caberia a operadora apontar a existência de outro tratamento listado no rol da ANS com eficácia para tratamento da criança, o que não foi feito.
Especificamente quanto ao atendimento domiciliar, dispõe ainda a Súmula 90 do TJ-SP que “havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”. Assim, como há indicação médica do tratamento domiciliar apresentando suficiente justificação, deve ser deferida a medida.
Em relação ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, o entendimento atual da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pela sua admissibilidade apenas em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
“O caso em tela se enquadra nessas situações de excepcionalidade, pois ficou adequadamente demonstrado a partir dos relatórios médicos juntados aos autos que a rede credenciada é insuficiente para fornecer adequada cobertura à parte autora, pois, ante as peculiaridades de sua situação, há indicação médica expressa de que seu tratamento seja conduzido perante os mesmos profissionais que já estavam realizando seu atendimento”, afirma Pitorri.
Danos morais
A responsabilização civil por danos morais requer não apenas a prática de uma conduta contrária ao direito, como também que tal conduta acarrete efetivo dano ao ofendido. Pressupõe-se importante ofensa a atributos da personalidade do indivíduo, que lhe acarrete considerável e injusto sofrimento, gerando transtornos relevantes em sua vida.
No contexto dos autos, o juiz entendeu que a parte requerente sofreu constrangimentos aptos a gerar-lhe abalo moral e justificar o recebimento da indenização pleiteada. Isto porque ficou claro que a agressão sofrida ultrapassa os limites do razoável, não havendo se falar em mero dissabor. “Considerando, então, que a angústia e a inquietação do paciente poderiam ter sido evitadas, não fosse a negativa injusta da operadora, torna-se conclusivo que o autor sofreu danos de ordem moral”, explica Alexandre.
Considerando a jurisprudência, a reparação do dano deve ser fixada em montante que desestimule o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido. Dessa forma, foi fixado em R＄ 8 mil o valor da indenização, quantia adequada para, de um lado, reconfortar a parte autora e, de outro, servir de alerta e desestímulo à parte requerida.
A defesa da autora foi feita por Stefano Ribeiro Ferri.
Fonte:
Stefano Ribeiro Ferri – Especialista em Direito do Consumidor e Saúde, Assessor da 6ª Turma do Tribunal de Ética da OAB/SP. Formado em direito pela Fundação Armando Alvares Penteado (FAAP). Com atuação em direito civil, especificamente nas áreas de direito do consumidor, direito de família, direito da saúde e direito imobiliário.