Josenir Teixeira*
Estamos acostumados a considerar o prontuário do paciente como aquele gerado na unidade de internação, dentro do hospital, com anotações feitas pelo pessoal de enfermagem, médicos e profissionais multidisciplinares.
Após a alta do paciente, o prontuário ali elaborado é enviado para o arquivo e lá deve ser guardado por 20 anos a partir do último registro, conforme manda a Resolução nº 1.821/07, do Conselho Federal de Medicina (CFM), ou ele também pode ser armazenado nas nuvens, dependendo da ferramenta tecnológica utilizada pelo estabelecimento de saúde.
Além do tradicional conhecido, há outros documentos que são considerados prontuário, como a ficha de atendimento e os exames realizados no pronto-socorro (PS), no pronto atendimento (PA), na Unidade de Pronto Atendimento (UPA), na Unidade Básica de Saúde (UBS), no posto de saúde ou equivalente.
Há, ainda, o prontuário fabricado na casa do paciente, quando ele é atendido em home care, como sugere a desospitalização, incentiva a humanização, insistem as operadoras de plano de saúde ou assim esteja estruturada a atenção domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme define a Portaria GM nº 825/2016, do Ministério da Saúde, e regulamenta a RDC nº 11/2006, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Em 2002, a Lei nº 10.424 estabeleceu o atendimento e a internação domiciliar, ao alterar a Lei nº 8.080/1990, intenção também objetivada pelo Projeto de Lei nº 6.152/2019, que prevê o atendimento domiciliar de pacientes com mobilidade restrita.
Em todas as situações mencionadas, esses documentos são considerados prontuário, pois é nesse sentido a previsão conceitual ampliativa da Resolução nº 1.638/2002, do CFM.
Quando o paciente é atendido na sua residência ou em qualquer lugar fora do estabelecimento de saúde, todas as regras legais inerentes e incidentes sobre o prontuário precisam ser cumpridas, por mais difícil que seja, pois a informalidade do lar pode induzir à não observância estrita das regras que lhe são aplicáveis.
No local onde o paciente se recupera, a vida segue normalmente para os demais habitantes, sendo que o prontuário criado e anotado pela equipe multidisciplinar é mais um componente do cenário e está ali à mão dos profissionais que cuidam no seu atendimento, como também dos familiares e coabitantes, o que facilita o acesso das suas informações pessoais, quebrando-se o sigilo e infringindo-se a Constituição e a infinidade de leis e normas legais infraconstitucionais.
As Resoluções do CFM e a RDC nº 11, da Anvisa, preveem a obrigação de confecção do prontuário para os pacientes com a composição e o conteúdo por elas indicados.
Nos prontuários, inclusive no domiciliar, devem ser registradas todas as atividades realizadas durante a atenção ao paciente, do início do atendimento até a sua alta, tais como prescrição e evolução multiprofissional e resultados de exames.
Como determinam todas as regras legais que tratam do prontuário, ele deve ser preenchido com letra legível, e todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência ao paciente devem assinar e se identificar nele.
Após a alta do paciente domiciliar, inclusive por óbito, o prontuário deverá ser arquivado na sede do Serviço de Atenção Domiciliar (SAD), conforme manda a RDC nº 11, da Anvisa. No caso de pacientes internados em unidades de saúde, as regras de arquivamento são as da Resolução CFM nº 1.638/2002.
Como a essência e as regras legais incidentes para o prontuário construído no domicílio do paciente são praticamente as mesmas para aquele formado em estabelecimentos de saúde, a orientação jurídica para os profissionais que têm tal documento como depositário das suas anotações é a mesma que digo há 30 anos: faça bem feito!
O prontuário que tem início, meio e fim, que possui sequência lógica e organizada e que registra as condutas adotadas à medida que o quadro clínico do paciente se desenvolve é o que irá ser usado para defender a atuação dos profissionais, no caso de questionamento do paciente, dos seus familiares ou das autoridades.
Ao contrário, se esse mesmo prontuário não for feito com cuidado, zelo e atenção e nele não constar de forma clara o agir dos profissionais, ele será o seu algoz e servirá para condenar a equipe multiprofissional a punições civis, criminais e administrativas, na medida da atuação de cada um.
É bem verdade que os profissionais só acreditam nesse tipo de orientação quando sentem na pele, nos ombros e no bolso o peso de um processo ético-disciplinar promovido pelos conselhos profissionais, uma ação de indenização proposta no Judiciário ou um inquérito policial, que pode vir a se transformar em processo-crime.
Aí não tem mais jeito, pois o prontuário já foi produzido e será analisado por seus pares e por operadores do Direito que querem a punição do profissional da saúde pelo motivo que acharem pertinente. E o estrago na vida dele já terá sido feito.
Se o prontuário não foi bem elaborado, o que resta a fazer é assumir as consequências do seu descuido. E rezar!
*Mestre em Direito e consultor jurídico na saúde e no terceiro setor.